Imaginario social y discurso psicoanalítico.

Por Rómulo Aguillaume Torres.

Quizás el título de mi trabajo podría haber sido la crisis del psicoanálisis en la postmodernidad y haberme sumado así, a la enésima reflexión sobre el tema. Decir que el psicoanálisis está en crisis no es decir mucho, la crisis del psicoanálisis es una parte de su identidad. El psicoanálisis siempre fue una disciplina en crisis, lo que, entre otras cosas, condicionó su marginalidad y su fuerza y hoy únicamente tendríamos que señalar en que consiste esa crisis, en algunos aspectos distinta a las anteriores y que, desde luego, no podemos despachar con el argumento de la resistencia al psicoanálisis únicamente.
En El libro negro del Psicoanálisis, si tuviéramos la paciencia de leerlo, encontraríamos muchas de las críticas posibles, algunas ya antiguas, pero que en definitiva marcan los niveles donde la supuesta crisis del psicoanálisis es más evidente:

1. Como modelo teórico donde la neurociencia parece tener la última palabra.
2. Como praxis clínico terapéutica donde lo conductual y la farmacología también tienen la última palabra.
3. Por último, y lo que más se acercaría al tema de esta mesa: el discurso psicoanalítico ha dejado de ser subversivo al no encontrarse con una sociedad que, como a la que se dirigió Freud, cercenaba el campo de lo sexual.

Tres niveles críticos que salvo el último, han acompañado al psicoanálisis desde sus orígenes. El primero, que el modelo teórico es insolvente, a demostrar lo cual se dedicaron los distintos epistemólogos, desde Nagel a Grumbaun. La neurociencia parece el último constructo teórico y algunos psicoanalista se unen a ello de forma que ya hay algo que se llama neuropsicoanálisis, intento de abrazar ambas disciplinas y que en opinión de Eric Laurent (2000, p.66) puede ser el abrazo de la muerte. Y que el psicoanálisis no cura, que vienen repitiendo psiquiatras y conductistas desde su inefable teoría de la cura. Y la última y actual, a la que quiero centrar este trabajo, que el discurso psicoanalítico ha dejado de ser subversivo porque se encuentra con una sociedad, llamada postmoderna- a la que en buena parte ha contribuido a crear- reacia a ese discurso, por producir sujetos inaccesibles a la praxis psicoanalítica.
La necesidad de que lo social ocupe el lugar que le corresponde en la formación de la subjetividad no quedó resuelto con el celebre pasaje de Freud (1920): En la vida anímica individual- nos dice Freud- aparece integrado siempre, efectivamente, el otro, como modelo, objeto, auxiliar o adversario, y de este modo, la psicología individual es al mismo tiempo y desde un principio psicología social, en un sentido amplio, pero plenamente justificado». El problema es como se integra el otro y a que se integra, quiero decir que la integración de los múltiples condicionantes en que el sujeto se encuentra: imaginario social, clase, tradición cultura, raza etc. deben hacerse posibles en el método, objeto y metapsicología psicoanalítica, esto es, que los supuestos paradigmas psicoanalíticos sean capaces de responder a las tensiones de lo social. En cualquier caso, “La socialización- dice Castoriadis- no es una simple adjunción de elementos exteriores a un núcleo psíquico que quedaría inalterado; sus efectos están inextricablemente entramados con la psique que sí existe en la realidad efectiva. Esto vuelve incomprensible la ignorancia de los psicoanalistas contemporáneos respecto de la dimensión social de la existencia humana”. (Castoriadis …)
Considerar las teorías y métodos psicoanalíticos en su relación con el imaginario social va a seguir siendo un tema ineludible y que en términos más cercanos a la clínica lo podríamos plantear como pregunta: “¿Cómo puede verse en el desarrollo del niño un proceso natural y, al mismo tiempo, la historia social de su formación? La tensión entre lo natural y lo sociocultural ha sido un buen referente que ha hecho evolucionar el psicoanálisis y enriquecerse en un gran número de corrientes y escuelas, que reflejan en su nacimiento y desarrollo las influencias de lo social y el cambio de sus imaginarios y, por otra parte los cambios internos que han alcanzado a su propio método. Crisis social y crisis del método marcan lo que para algunos es la crisis del psicoanálisis y para otros simplemente un nuevo momento de su desarrollo. En palabras de Jorge Ahumada, “La llamada “crisis del psicoanálisis” deriva de una crisis del pensar acerca de si en la sociedad global, crisis en cuya génesis juega un papel principal el pasaje desde la aculturación en el medio familiar y la cultura de lo escrito hacia la aculturación de los medios visuales, esto es, en realidad más y más “virtuales”. Y la otra causa de la crisis está en la actitud de las sociedades psicoanalíticas que difunden y banalizan los conceptos y abandonan el método. Hasta aquí la opinión de Ahumada.
También Cornelius Castoriadis desde posiciones epistemológicas distintas coincide en el diagnóstico social en su incidencia sobre el psicoanálisis. En este caso la aculturación se expresa como la ausencia de un imaginario social que facilite identificaciones que estarían en la base de la reflexibilidad, esto es de la función del pensamiento.
La crisis de la modernidad, de su imaginario y de sus significaciones y del sujeto antropológico que produjo ha marcado profundamente tanto el lugar que ocupa actualmente el psicoanálisis, los modelos teóricos en que se apoya y la práctica en que se sustenta. Crisis de la modernidad que podríamos resumir como el fallo en la credulidad ante el progreso y la verdad científica.
François Lyotard, definió la postmodernidad: “Simplificando al máximo- escribe Lyotard- defino lo postmoderno como la incredulidad ante las metanarraciones”. Y como ya sabemos, el conocimiento científico como fundamento del progreso y de la emancipación es la principal “metanarración” que queda cuestionada.
El objeto del conocimiento científico queda cuestionado y el proyecto epistemológico clásico cambia: “el campo de la epistemología clásica tal y como la entendemos en la actualidad surge de la idea de que la mente es capaz de crear representaciones que reflejen de forma exacta lo que está ahí afuera; el conocimiento pues, es posible en tanto la mente crea representaciones exactas al mundo exterior. (…) Pero esta idea básica, centro del proyecto epistemológico no es ya aceptada por muchos autores que consideran que “hay que abandonar la noción del conocimiento en cuanto representación exacta, que resulta posible gracias a procesos mentales especiales e inteligible gracias a una teoría general de la representación”. El problema es que sin ese imaginario de verdad y progreso, impregnándolo todo habría que preguntarse cual sería su sustituto. Para algunos la respuesta ya es conocida y esta entre nosotros: hemos pasado de un imaginario donde la verdad era posible a un imaginario donde la eficacia viene a ocupar su lugar. En tiempos de Freud el psicoanálisis era cuestionado desde criterios de cientificidad. En los tiempos actuales desde criterios de eficacia. El tipo antropológico ha pasado, del obsesivo meticuloso capaz de exterminar minuciosamente a millones de individuos, fundamentado en estudios profundos sobre la verdad empírica de la superioridad de tal raza, al individuo fragmentado de la postmodernidad. “…, en las condiciones de la postmodernidad, los sujetos se hallan constituidos en diferentes configuraciones con relación a las estructuras interpersonales de comunicación, las cuales promueven el uso defensivo de la negación y el antipensamiento. Opinan que vivimos en un mundo amenazador en el que la tecnología despersonaliza al individuo, el marketing vacía los objetos de significado y los sujetos se encuentran frente al constante dilema de discriminación entre lo que es real o irreal, dentro y fuera, la autenticidad y la inautenticidad, etc. Dado que las formas sociales y culturales ofrecen muy poca contención emocional y estabilidad personal, la ansiedad y la desesperación se incrementan forzosamente- podemos ver con facilidad cómo los síntomas de ansiedad son cada vez más y más frecuentes en las consultas médicas y psiquiátricas-, y nuestros recursos internos para hacernos cargo del sufrimiento psíquico disminuyen. Ello comporta una excesiva identificación proyectiva, con incremento de los objetos extravagantes y una disminución del significado y de la capacidad para elaborar sentimientos y pensamientos.
Sin embargo no es esta una opinión compartida por todos. E. Roudinesco piensa que “el sufrimiento psíquico se manifiesta hoy bajo la forma de la depresión”, aunque termina, igualmente haciendo del pensamiento, de la ausencia de reflexión la causa de su malestar. Así, el paciente actual, nos dice Roudinesco, “pasa del psicoanálisis, a la psicofarmacología y de la psicoterapia a la homeopatía sin tomarse tiempo para reflexionar acerca del origen de su desdicha”.
En una primera conclusión, si es que podemos concluir algo diríamos que la sociedad postmoderna produce un sujeto que no piensa , que no reflexiona, posiblemente porque la importancia de la temporalidad ha cambiado. Decía Viñar ayer, en una entrevista libre y amigable que tuvo la bondad de concedernos, que el sujeto actual vive en un presente omnipresente, que lo anula todo, que el pasado no existe, que las nuevas tecnologías ponen al sujeto en condiciones de inmediatez, que el futuro ya no es un proyecto, ni el pasado una palanca de experiencia. Si esto ha cambiado así, o en parte ha cambiado así, quiere decirse que la función reflexiva del pensamiento va desapareciendo, y que el psicoanálisis en tanto acción reflexiva, se encuentra en precario. Yo no estaría tan seguro de todo esto. Creo que el sujeto postmoderno sigue pensando, sigue deseando y que lo que ha cambiado es el contenido de su pensamiento y los placeres de sus deseos y, que como psicoanalistas debemos captar estos nuevos cambios. Ahora ya no estamos en una sociedad de lectores- dicen- y el deseo queda obturado en una sociedad de consumo- también dicen. Bueno, pues esa es la sociedad en la que estamos y en la que debemos trabajar.
El imaginario social tal cual es conceptualizado por Castoriadis incide de lleno en el psicoanálisis en tanto es definido como un “magma de significaciones imaginarias sociales” encarnadas en instituciones. Como tal, regula el decir y orienta la acción de los miembros de esa sociedad, en la que determina tanto las maneras de sentir y desear como las maneras de pensar. “El imaginario social provee a la psique de significaciones y valores, y a los individuos les da los medios para comunicarse y les dota de las formas de la cooperación: Es así, no a la inversa.” Quiere decirse que no es el sujeto surgiendo de la conflictiva edípica o narcisista quien construye lo social, sino a la inversa, una sociedad que excreta individuos conformados según su imaginario.
Charles Taylor en su libro Imaginarios sociales modernos – en el que es capaz de no nombrar ni una sola vez a Castoriadis, nos presenta el imaginario moderno occidental como surgiendo a través “de ciertas formas sociales, características de la modernidad occidental: la economía de mercado, la esfera pública y el autogobierno del pueblo. Entre otras.” Precisamente todas ellas fallando en estos momentos.
Falla la familia, falla el discurso político, falla la economía (llamada de mercado) etc. Me referiré al fallo de la familia. Hace unos meses tuvimos unos encuentros en Madrid sobre la crisis de la familia o, mejor dicho sobre las nuevas familias, LA FAMILIA Y SUS VINCULOS. NUEVAS PARENTALIDADES, así se llamaban las jornadas. Fueron unas Jornadas donde inevitablemente surgió el tema de la familia en conflicto porque, al parecer el que los homosexuales se casen y puedan adoptar hijos es una señal inequívoca de que la familia está en crisis.
Algo no está en crisis cuando esta establecido y es inamovible y en el caso de la familia esto no ocurrió nunca: entre la familia romana y la familia actual hay una gran diferencia y no podemos decir que el sufrimiento psíquico dependieran de una u otra organización familiar. Por tanto no es la crisis familiar lo determinante, sí parecería serlo las condiciones en que los valores o, en terminología de Castoriadis, las significaciones imaginarias sociales, fallan en la presencia en que cualquier sociedad demanda para facilitar los procesos identificatorios. Se quiere decir, que los apuntalamientos del proceso identificatorio en sus entidades socialmente instituidas ya sea la familia, la escuela o el trabajo, son elementos claves en la constitución de la subjetividad. Para Castoriadis cada sociedad produce su propio mundo creando las significaciones, los valores que le son propias y que tienen una función triple: estructuran las representaciones del mundo en general, designan las finalidades de la acción, lo que se puede y no se puede hacer y, por último crea los tipos de afectos característicos de esa sociedad. Representaciones, finalidades y afectos producirían sujetos antropológicamente diferentes. La novela de Jonathan Littel, Las benévolas, nos muestra un tipo antropológico, Max Aue, que solo se podría dar en un momento histórico como el de la Alemania nazi. Pero Max Aue no es un sujeto enfermo desde el punto de vista psicopatológico, por mucha repugnancia que nos produzca su figura. Es un sujeto antropológico no un sujeto psíquico. El sujeto antropológico deviene de la sociología, es el sujeto social, mientras el sujeto psíquico es anterior y hunde sus raíces no solo en lo social.
Permítaseme comentar algo más sobre el sujeto, tal y como se concibe desde el modelo de Castoriadis y que si parece tener cierto interés desde el punto de vista del psicoanálisis.
Cornelius Castoriadis hace un intento por fijar el sujeto que el estructuralismo extravía. “Los discursos sobre la muerte del hombre y el fin del sujeto- nos dice Castoriadis- no fueron nunca otra cosa que la cobertura pseudo-teórica de una evasión de la responsabilidad- por parte del psicoanalista, del pensador, del ciudadano”. A partir de esta posición crítica y de la dificultad de pensar el sujeto en su totalidad, después de la pluralidad de sujetos que el psicoanálisis introduce con sus instancias psíquicas, Castoriadis se pregunta ¿puede formularse una noción del sujeto que las recubra a todas y que no sea simplemente formal, es decir, más o menos vacía? (Id.)
La subjetividad se expresa en una multitud de regiones donde impera el para si, esto es, donde la relación con el mundo se manifestará con una finalidad básica de preservar “la especificidad, el ser aparte”
y en este sentido describe Castoriadis cuatro regiones donde ese para si de la subjetividad se manifiesta: el para si de lo viviente, de lo psíquico, del individuo social y de la sociedad. Cuatro regiones que interactúan entre si pero que permanecen autónomas. Quizás restaríamos complejidad a todo ello si lo tradujéramos como el concepto de autoconservación freudiano, pero lo que a mi me interesa resaltar es esta posibilidad de estudiar la subjetividad en distintos niveles de su manifestación, sobre todo lo que se refiere a la existencia de un sujeto psíquico y otro social. Así “…estamos siempre frente a una realidad humana en la cual la realidad social (la dimensión social de esta realidad) recubre casi totalmente la realidad psíquica. Y, en un primer sentido, el “sujeto” se presenta como esta extraña totalidad, totalidad que es y no es una al mismo tiempo, composición paradójica de un cuerpo biológico, de un ser social (individuo socialmente definido), de una “persona” más o menos consciente, en fin, de una psique inconsciente (de una realdad psíquica y de un aparato psíquico) el todo supremamente heterogéneo y no obstante definitivamente indisociable. De tal forma se nos presenta el fenómeno humano, es frente a esta nebulosa que debemos pensar la pregunta por el sujeto” (Id.).
Castoriadis contempla la dificultad de unificar todos estos sujetos, obvia esta dificultad y define el sujeto del psicoanálisis como meramente proyecto. La necesidad de una interpretación va dirigida a un alguien que todavía no existe “ya que aquello a lo que se apunta a través de una cura es la transformación efectiva de alguien, ni previsible ni definible de antemano…” (Id.) Aquí el sujeto debe advenir, así como antes lo era el Yo. “Este sujeto no es simplemente real, no está dado, debe ser hecho y se hace mediante ciertas condiciones y dentro de ciertas circunstancias. El fin del análisis es hacerlo advenir” (…) Este sujeto, la subjetividad humana, está caracterizado por la reflexividad (que no debe confundirse con el mero pensamiento) y por la voluntad o capacidad de acción deliberada, en el sentido pleno de este término”. (Id.)
Yo estaría de acuerdo solo a medias con este modelo de Castoriadis. La mitad con la que estoy de acuerdo es con la que concibe al sujeto como proceso y la mitad en la que estoy en desacuerdo es con que el fin del análisis pueda hacer advenir ese sujeto. Creo que esta concepción última del advenimiento de un sujeto se mantiene dentro de una lógica esencialista con la que el psicoanálisis, tanto freudiano como lacaniano, rompieron hace mucho tiempo. No es posible borrar la distancia que separa lo real de su simbolización, no es posible, pues, un sujeto real, un sujeto que pueda ser pensado más allá de su devenir. Y si debo ser sincero, tampoco sé si estoy muy de acuerdo con el concepto de proceso, que me da la impresión que se transforma en proyecto. No es lo mismo proceso que proyecto. Proyecto apunta a una finalidad, aunque se diga que es inalcanzable, y una finalidad tiende a obturar la distancia entre lo real de su simbolización. “Esta aspiración de abolirlo- nos dice S. Zizek- es precisamente la fuente de la tentación totalitaria. Los mayores asesinatos de masas y holocaustos siempre han sido perpetrados en nombre del hombre como ser armónico, de un Hombre Nuevo sin tensión antagónica”.
En cualquier caso, el sujeto psíquico por debajo del social y éste, recubriéndolo todo, nos devuelve una imagen donde el supuesto sujeto, del que nos habla Castoriadis, queda nuevamente sin sustantivar, pero sí delimitado en esferas e interrelaciones de gran valor heurístico.
¿Hasta que punto el sujeto psíquico puede sostener todo ese universo de significados que lo social pretende imponer? Es evidente que entre el sujeto social encarnado por Platón y el sujeto social actual hay enormes diferencias. Sin embargo ya no sería tan evidente la diferencia entre el sujeto psíquico en distintos momentos históricos. La evolución psíquica es muy lenta determinada posiblemente por factores biológicos, no así la evolución social. Quizá esa desarmonía sea la responsable de las dificultades psicológicas y de las llamadas enfermedades mentales. Quizás la compulsión a la repetición no sea más que la resistencia de lo psicológico a abandonar posiciones que el sujeto social plantea. O quizás el malestar en la cultura de Freud o el sujeto parlante de Lacan sean las expresiones del sufrimiento psíquico como característico del ser humano. La naturaleza impone límites a la cultura y ésta impone presiones a aquella. Este sujeto, que no es simplemente real que no está dado y que debe ser hecho y que se hace mediante ciertas condiciones y dentro de ciertas circunstancias, nos permite anticipar que las condiciones son las del método psicoanalítico y las circunstancias las del imaginario social. Circunstancias como el deterioro progresivo del socialismo real, desde los años sesenta y su culminación en la caída del muro, no llegaron, sin embargo a afectar a ese supuesto sujeto psíquico. No nos encontramos con olas de suicidios, como hubiera sido lo esperable, sino con cambios en el imaginario social: la fragmentación y el escepticismo de la posición postmoderna, esto es una ideología del desencanto intelectual surgida del fracaso de la utopía.
Para Freud el factor último, más allá del cual no es posible ir, es donde debemos buscar, como psicoanalistas, el referente de lo psíquico. Un factor social nunca es un factor último, siempre puede ser reducido a una vicisitud pulsional y estas, a su vez, serán entendidas dinámicamente en la conflictiva edípica. La muerte del rey es la muerte del padre, que a su vez lo es por el deseo hacia la madre, que a su vez lo es por el plus de placer que representa, placer que ya marca una dimensión psíquica en que la descarga pulsional se expresa. Pero si la pulsión nos parece anticuada podemos acudir a las relaciones de objeto, las que se dan primariamente en el seno familiar. Este “familiarismo” pasaría a ser el referente último. Este modelo, aparentemente reduccionista, y que está en la base de la praxis psicoanalítica, no clausura ni mucho menos, un conocimiento que se abre a lo social precisamente a través del concepto de sublimación, aunque éste, el placer sublimatorio siempre fue un placer de segunda categoría incapaz de competir con el placer pulsional. Pero en tanto la realidad psíquica es la realidad del psicoanálisis y no la realidad social nos encontramos con una dificultad que esta en la base de todo este problema.
La mayoría de los trabajos psicoanalíticos en que lo social es un factor presente, traumático o no, siempre se organizan en la dirección de si el psiquismo puede o no elaborar esa característica social EL reduccionismo psicoanalítico siempre se impone como referente último.
Luis, 25 años, está en su último año de carrera. Se siente muy deprimido porque una asignatura se ha convertido en un problema infranqueable. Para los demás también, me dice, y se adentra en un alegato interminable en contra del sistema: “Claro, ahora con la crisis no interesa que salgan profesionales y es mejor tenernos entretenidos en la Facultad”. Tres sesiones más tarde- o quizás cuatro- Luis ha abandonado a ese sujeto social aguerrido, o al menos reivindicativo y se encuentra hablando de los enfrentamientos con su padre, un hombre silencioso y distante –posiblemente como el psicoanalista- que cuando deja de serlo se convierte en violento y arbitrario. El sujeto psíquico, el sujeto del psicoanálisis será el protagonista en los años venideros. La pregunta ¿Qué será de ese sujeto social rebelde y reivindicativo, sobrevivirá a su paso por el análisis?
Para terminar, aceptando que el psicoanálisis se fundó y desarrolló ignorando, en parte, sus determinantes sociales, sin embargo sí es cierto que se fundó una ciencia- con todas las comillas que queramos poner- que ha permitido una práctica de la cura- más comillas- y que continua siendo una herramienta de acercamiento a los cambios sociales en su posible incidencia sobre el sujeto psíquico. “¿Son fecundos los paradigmas del psicoanálisis para los nuevos enigmas que se avecinan?”, se preguntaba Silvia Bleichmar, reflexionando sobre los cambios sociales y científicos que vivimos: el cambio de sexos, el reconocimiento del matrimonio homosexual y la adopción dentro de él, las familias monoparentales, etc., etc. Y, también la pregunta complementaria ¿es posible, para el sujeto psíquico, la integración de todos los cambios que lo social y la cultura le demanden? Quiere decirse que ese podría ser un nuevo, o no tan nuevo, lugar del psicoanalista frente a lo social: ver la incidencia que sobre el sujeto psíquico operan los cambios sociales y denunciar los que son incompatibles con su desarrollo. Una posición científica con un poquito de ideología.

Vía: Centro Psicoanalítico de Madrid.
Enlace: https://www.centropsicoanaliticomadrid.com/publicaciones/revista/numero-17/imaginario-social-y-discurso-psicoanalitico/#:~:text=%E2%80%9CEl%20imaginario%20social%20provee%20a,lo%20social%2C%20sino%20a%20la

La medicina nos identifica, nos convierte a todos en enfermos

Explícita o implícitamente, la pregunta “¿quién soy?” surge en la vida de cada cual y lo hace mucho más frecuentemente que la cuestión “¿qué soy?” Ambas van ligadas a lo relacional, sea como pertenencia cultural, sea como extrañamiento metafísico.

El “quién” suele asociarse a una pertenencia comunitaria. Uno es elemento de algo y puede hablar de sí mismo refiriéndose a sus apellidos, su nacionalidad, su profesión, situación laboral, estado civil, pertenencia a clubs, etc. Aun cuando las comunidades se caractericen por propiedades muy simples, como las tribus urbanas, la identidad parece siempre asociable a la marca comunitaria y con más fortaleza cuanto más simple es ésta.

Ese “quién” de pertenencia supone a la vez una situación comparativa, sea en términos económicos o jerárquicos. Siempre habrá alguien que llegará, si cree que la circunstancia lo exige, a decirle a otro aquello de “No sabe Vd. con quién está hablando”. El “quién” acaba siendo elemento de un conjunto intersección de tantos conjuntos como comunidades a las que se pertenece, todas ellas fluctuantes, pues cambian las relaciones familiares, laborales, de amistad, etc. Tal vez la única posibilidad de lograr un “quién” sólo aparentemente estático sea la soledad eremítica o de hikikomori, o la vida reglada en una comunidad monástica.

La identidad personal se quiere a veces matemática, como igualdad máxima a alguien ejemplar, sea un santo, un científico, un actor o un cantante. Pero tenemos un serio problema por el hecho de que las figuras ejemplares no son ya heroicas, siendo más bien reales pero inalcanzables por su propia contingencia. El héroe requiere la singularidad de su trayectoria vital, siendo eso, que incluye tanto al amor a la vida como el desprecio de la muerte, lo que lo hace ejemplar.

En ausencia de héroes, olvidados los grandes mitos, la identidad se busca en la idealidad del nuevo mito cientificista, el que adora al cuerpo y tiene como meta el éxito social. Estar sanos y ser reconocidos socialmente (no sorprende la popularidad de Facebook) se convierte en deber existencial. Un deber imposible, porque nunca seremos sanos del todo, pues la Medicina moderna se encargará de asignarnos siempre a una clase de enfermos o “pre-enfermos”. Un deber imposible también porque nunca alcanzaremos el nivel de “excelencia”, certificable por la agencia de turno, en el que sentirnos cómodos.

Si no podemos ser héroes (ya no sabemos en qué consiste eso), podremos en cambio ser víctimas, en cuyo caso la identificación está servida: seremos celíacos, prediabéticos, hipertensos, fóbicos… o seremos pacientes que “tienen” un SIDA, un TDAH, una tuberculosis, una depresión (antes se “era” tísico, se “estaba” deprimido). Desde la designación diagnóstica o pronóstica podremos formar parte de una nueva comunidad, la definida por tal marca. Las asociaciones de enfermos, sus lazos de colores, congresos altruistas, “performances” y campañas de micro-mecenazgo, darán cuenta del poder de tal marca, íntimamente asociado a lo cuantitativo, a la dilución del sujeto en la identidad comunitaria.

Habrá incluso quienes luchen unidos por el reconocimiento de esa etiqueta de clase, llámese intolerancia al gluten, nomofobia, electro-sensibilidad, etc. Se trata de identificarse como víctima con derechos a dejar de serlo, aunque no se quiera.

Al hacer de la norma un ideal, una concepción perversa de la Medicina nos convierte a todos en enfermos, nos identifica con la carencia, con la falta, en vez de hacerlo con la posibilidad del ser. El deseo se asfixia así en una querulancia tan inagotable como estéril.

El afán de identidad acaba conduciéndonos paradójicamente a la gran alienación, la que facilitará el coaching, elmentoring, el marketing de cuerpos y mentes, las gamificaciones y demás ventas de humo. En busca de la identidad podemos hacernos estúpidamente idénticos.

Javier Peteiro Cartelle.

 

Tomado de http://identidades.jornadaselp.com/comunidades/cuando-la-enfermedad-identifica/

¿Los antidepresivos hacen más daño que beneficio?

De entre todas las ramas de la medicina, pocas hay más sujetas a opiniones que la salud mental. El penúltimo duelo dialéctico entre psiquiatras, con un duro cruce de declaraciones, tuvo lugar durante el verano de 2014 sobre la eficacia de los antidepresivos.

La importancia de la discusión se debe al hombre que lo lanzó. “Los antidepresivos hacen más daño que beneficio”. Algo relevante, teniendo en cuenta que hasta el 25% de la población se verá afectada por la depresión en algún momento de su vida y que una de cada diez visitas al médico de atención primaria tienen como motivo esta enfermedad.

El autor de esta afirmación no es una voz periférica o pseudocientífica, es el agitador Peter Gøtzsche, médico danés cofundador de la organización Cochrane, una prestigiosa iniciativa de medicina basada en la evidencia que lleva a cabo revisiones y análisis de estudios. 

El inicio de la polémica

El danés inauguró el debate con varios artículos publicados en el periódico The Guardian y en la revista médica The Lancet. Sus principales argumentos en contra del uso de los antidepresivos para tratar la depresión –pueden ser utilizados también para la ansiedad o los trastornos obsesivos– tienen que ver con su escasa eficacia, con que pueden provocar efectos secundarios, adicción y aumento de tendencias suicidas, y con las malas prácticas de las industrias que los fabrican y comercializan.

A las declaraciones Gøtzsche, el psiquiatra y profesor del Imperial College de Londres David J. Nutt le respondió con unas contundentes réplicas en la misma revista The Lancet. Otros profesionales de la psiquiatría han emitido también su opinión al respecto.

Basándose en dos grandes estudios, Gøtzsche cifra la eficacia de los antidepresivos, en comparación con un placebo, únicamente en un 10% de los pacientes. Después afirma “creer” que esa cifra es excesiva, puesto que ese 10% correspondería solamente a los casos más graves, y no serían útiles en depresiones leves o moderadas.

Sin embargo, ambos estudios están basados en consultas de atención primaria, donde se ven todos los tipos de depresión, por lo que ese 10% debe corresponder al global de enfermos tratados. Preguntado por Sinc a este respecto, Gøtzsche se reafirma diciendo que la mayoría de los metaanálisis –potentes armas estadísticas que analizan un gran número de estudios– “están financiados por las grandes farmacéuticas o desarrollados por médicos pagados por ellas”. Pero hay que destacar que uno de esos estudios es de la propia organización Cochrane.

Nutt, por su parte, considera que “los antidepresivos funcionan incluso en los casos leves de depresión”, algo que muchos estudios no han reflejado.

 

Víctor Pérez, director del servicio de psiquiatría del Hospital del Mar, en Barcelona, que como miembro de la red Ciber de Salud Mental (Cibersam) ha llevado a cabo numerosos ensayos clínicos sobre estos fármacos, tiene claro que los antidepresivos no han demostrado una eficacia evidente en depresión leve. Por tanto, no deben administrarse por lo general en estos casos, “salvo en determinadas ocasiones, como cuando existen antecedentes”.

De hecho, las depresiones leves deben tratarse preferentemente “con psicoterapia de baja intensidad u otras técnicas como el ejercicio físico”, mientras que los antidepresivos “sí son claramente eficaces en casos más serios”, opina Pérez.

Algunos grandes estudios han señalado que, en el caso de depresión grave, su eficacia parece comparable a la de mayoría de fármacos que se recetan para otras enfermedades y superior a la de medicamentos tan comunes como la aspirina o los antihipertensivos. Además, “poseen otros efectos beneficiosos”, comenta Pérez. “actúan en esencia aumentando la resistencia al estrés, y pueden disminuir la ansiedad”, asegura.

Pérez apunta un dato relevante: los ensayos clínicos de los que se extraen estos resultados no son la mejor manera de comprobar su eficacia real. En este tipo de pruebas, todos los pacientes reciben una pastilla semejante, que en unos casos contiene el fármaco real y en otros un placebo. Pero a todos se les hace un seguimiento exhaustivo, mucho mayor que el de la práctica clínica diaria. Eso provoca que el efecto placebo, ya de por sí importante en la enfermedad mental, sea mucho mayor y pueda estar reduciendo las diferencias.

Eficacia real y efectos secundarios

Según Pérez, “la eficacia real de los antidepresivos se estima en realidad entre un 50% y un 60%”. Un punto a favor de Gøtzsche, sin embargo, es que los efectos secundarios producidos por los fármacos pueden ayudar a los pacientes a identificar quién está recibiendo el tratamiento y quién no, y potenciar la eficacia del medicamento al aumentar su efecto placebo.

Alberto Ortiz, psiquiatra en el centro de Salud Mental Salamanca, en Madrid, y autor del libro Hacia una psiquiatría crítica, pone en duda su utilidad en depresiones leves y moderadas, no así en las graves. Ortiz, escéptico ante buena parte de las prácticas de la psiquiatría actual, asegura que “su eficacia se sobreestima, ya que la mayoría de los ensayos están hechos por la propia industria farmacéutica, lo cual sesga lo que sabemos de ellos”. Y no duda al afirmar que los antidepresivos “se prescriben excesivamente. Son uno de los mejores negocios para la industria, porque su uso se ha expandido a límites insospechados hace unos años”, también porque se consideran como enfermedades reacciones emocionales normales.

Pérez también admite que puede haber una sobremedicación, aunque defiende “el buen papel de los médicos de atención primaria, muchas veces criticados”, que son los que tratan la gran mayoría de casos de depresión. Eso sí, también apunta a que del mismo modo que hay pacientes que no deberían medicarse, otros con depresiones graves tratables no llegan a los hospitales, en gran parte por la estigmatización que aún soporta la enfermedad mental.

 

Pero, en el supuesto de que los antidepresivos no fueran eficaces, como afirma Gøtzsche, ¿cuál debería ser el tratamiento de la depresión? ¿Únicamente la psicoterapia?

Preguntado al respecto por Sinc, Gøtzsche rehusó contestar. Nutt es escéptico, ya que considera que la psicoterapia no ha sido estudiada y probada, como sí lo han hecho los antidepresivos. Pérez y Ortiz opinan que varias formas de psicoterapia, como la cognitiva y la interpersonal, han demostrado su eficacia. Eso sí, Ortiz añade que “tampoco es la panacea: no todos los pacientes mejoran y tiene sus efectos adversos”.

Con la libido por los suelos… o no

Los antidepresivos se consideran fármacos seguros, pero no están exentos de efectos secundarios. La mayoría de estos –hasta en un 50% de los pacientes– tienen que ver con la sexualidad: pueden provocar desde disminución de la libido o retraso en la eyaculación hasta impotencia o anorgasmia.

Para Gøtzsche, es un problema central. Nutt, sin embargo, cree que la mayoría de los pacientes prefieren la mejoría respecto a la depresión y por eso continúan con la medicación. Pérez, sin embargo, asume que la mayoría de los que abandonan el tratamiento lo hacen por esta razón.

Pero dentro de todo el espectro de antidepresivos, los hay que no presentan tales efectos. Bajo el mismo paraguas se engloban tres grandes grupos de fármacos –los tricíclicos, los inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS) y los más modernos fármacos duales–. Ninguno ha mostrado claramente mayor eficacia que otro. De hecho, Pérez afirma que “se recetan básicamente en función de sus efectos secundarios”.

El grave problema de la adicción

Otro problema es el de la adicción. Al dejar de tomar los fármacos, los pacientes pueden tener problemas de ansiedad y mareos, o ver reaparecer algunos síntomas de la depresión. Gøtzsche afirma que esto sucede en la mitad de los casos, y que contribuye a que los pacientes se hagan dependientes. Nutt, que cifra la frecuencia en un 30%, comenta a Sinc que estos síntomas “raras veces son problemáticos”.

Pérez y Ortiz añaden matices en función del fármaco empleado. No sucede, por ejemplo, con la fluoxetina (Prozac), porque su vida media es muy larga, pero sí con la paroxetina. Y aun así, también “depende de la pericia del médico”, que debe ir reduciendo su dosis muy poco a poco. Eso sí, cuando se produce adicción, esta favorece el consumo crónico. Incluso Ortiz alude a una teoría reciente, no demostrada, que sostiene que consumidos a altas dosis y a largo plazo “los antidepresivos podrían aumentar el riesgo de una nueva depresión”.

Aumentan los pensamientos suicidas

El consumo de antidepresivos, como apunta Gøtzsche, puede aumentar los pensamientos suicidas. Que esto es cierto se ha demostrado en menores de 24 años, especialmente con algunos ISRS como la paroxetina, aunque las causas no están claras. Según Pérez, puede que se deba a que “lo primero que mejora es la psicomotricidad. Como los pacientes están más activos pero aún siguen deprimidos, tienden a un aumento en la ideación suicida”. Sin embargo, “este es un efecto infrecuente, y además no se ha demostrado que aumenten los suicidios, únicamente los pensamientos acerca de ello”, afirma.

Gøtzsche lo pone en duda, ya que asegura que estos números han sido maquillados por la FDA, quien ha comunicado menos casos de los reales. Nutt, por su parte, sostiene que los antidepresivos, al contrario, protegen frente al suicidio, basándose en análisis realizados en países escandinavos donde tras la introducción de estos fármacos han disminuidos los casos. Sin embargo, estos trabajos no permiten discernir la causa de la disminución.

Nadie ha demostrado que provoquen agresividad

Tras el reciente accidente aéreo de la compañía Germanwings, se han citado estudios que apuntan a que los antidepresivos podrían aumentar la probabilidad de cometer actos agresivos. Sin embargo, los propios autores reconocen que no hay evidencias para establecer conclusiones, y que, en todo caso, el aumento del riesgo se produce en un ínfimo porcentaje de casos. Además, otros trabajos de observación muestran justo lo contrario: que el uso de los antidepresivos disminuye las tasas de violencia.

Víctor Pérez explica que “en los estudios controlados no se aprecian mayores riesgos que con placebo, aunque sí se han tenido en cuenta como atenuantes en algunos juicios. Esto es así porque, combinados con alcohol, pueden facilitar conductas impulsivas, pero no significa que el fármaco sea el responsable”. Por otro lado, lamenta que este caso haya estigmatizado a miles de enfermos psiquiátricos, cuando un comportamiento agresivo “es algo anecdótico, comparado con las mejorías que inducen los tratamientos antidepresivos”.

Críticas a la industria

La opinión que le merecen a Gøtzsche ciertos productos de la industria farmacéutica queda clara en el título de su libro Medicamentos que matan y crimen organizado, premiado por la Asociación Médica Británica.

La gran mayoría de los ensayos sobre antidepresivos son diseñados y financiados por las industrias que los producen. En última instancia, los fármacos son aprobados por las agencias del medicamento (la FDA en los Estados Unidos y la EMA en Europa), pero sus responsables tampoco se libran de las diatribas de Gøtzsche, a quienes acusa de estar sobornados por la industria. Estas posibles malas prácticas cuentan con más facilidades a mayor falta de transparencia, algo que está intentando corregirse.

Desde hace diez años, para que un ensayo pueda ser considerado por las agencias debe ser registrado previamente. Pese a ello, más de la mitad de estos ensayos no se publican en revistas científicas, especialmente aquellos con resultados negativos. No solo ocurre con los realizados por la industria, también los ensayos públicos, lo que demuestra deficiencias en el sistema de publicación global.

‘Caja negra’

Las agencias toman sus decisiones con todos los datos, pero hasta hace pocos años estas decisiones eran una suerte de ‘caja negra’, no accesible para el resto de la comunidad científica. Alberto Ortiz alude a un artículo, publicado en la revista New England Journal of Medicine, en el que de 74 estudios sobre antidepresivos, 23 nunca se publicaron, y solo uno de estos era positivo.

Aunque la eficacia de todos los antidepresivos analizados seguía siendo significativa, su efecto era menor que antes de acceder a esa información.

Para paliar estas deficiencias, la agencia estadounidense decidió en 2007 –y recientemente lo ha hecho la europea– que los datos de todos los ensayos clínicos realizados en los Estados Unidos debían estar a disposición del público en la página clinicaltrials.gov. Sin embargo, como apuntan desde la iniciativa Alltrials, que busca universalizar el acceso a la información, hasta 2012 solo uno de cada cinco ensayos había cumplido ese requisito.

Todo esto deja demasiado terreno a la opinión, sobre todo en psiquiatría, un blanco fácil para el debate, por varias razones: una es la dificultad de establecer un diagnóstico físico, como en un infarto, un tumor o la diabetes. Otra es que afecta a algo tan líquido como el ánimo o la personalidad. Y, por supuesto, su interrelación con lo social hace que la salud mental tenga una narrativa distinta.

Así, pues, una vez lanzado el dardo por Gøtzsche, las respuestas de otros especialistas pueden matizar el mensaje fatal, pero algo parece claro: cuantos más datos haya y más claros sean, menos espacio quedará para la especulación.

 Fuente: http://www.elespectador.com